Topografen en aberrometers
Refractieve chirurgie anno 2004
De laatste nieuwe lasers
Gepersonaliseerde behandelingen (customized ablations)
Indicaties en resultaten
Conclusie

Zal een patiënt die chirurgisch behandeld wordt voor bijziendheid, verziendheid en/of astigmatisme beschikken over een beter zicht dan iemand die nooit een bril heeft moeten dragen ?

Geoptimaliseerde technologieën zorgen voor een beter resultaat

De nieuwste technologieën (aberrometrie, wavefront analyse…) laten toe om het zicht en de afwijkingen die het zicht kan vertonen, beter te beoordelen. Vandaag erkent men dat men dankzij deze kennis meer dan perfecte postoperatieve resultaten kan behalen.

Het zicht wordt als normaal beschouwd als de patiënt 10/10de behaalt bij het aflezen van een op enkele meters geplaatst leesbord. Dit is een gemiddelde onder de bevolking en geen maximum, aangezien sommige patiënten 15/10de kunnen behalen. Mocht het oog een perfect optisch systeem zijn, zou de resolutie van de netvliescellen het toelaten om een zicht van 50/10de te behalen !

De optische realiteit verhindert echter dat men deze optimale gezichtscherpte bereikt. Oorzaak hiervan is de diffractie van het licht door de opening van de pupil en de aberraties te wijten aan de vorm en aan een onvolmaakte positionering van het hoornvlies en de lens binnen het oog. Men heeft eveneens vastgesteld dat patiënten die werden behandeld voor bijziendheid contrastscherpte verlies kunnen vertonen of last kunnen hebben van lichtkringen of verblinding als het donker is.

Deze zichtstoornissen zijn te wijten aan het optreden van aberraties van hogere orde (zie verder). De technische vooruitgang binnen de refractieve chirurgie is er op gericht deze afwijkingen te verhelpen door de behandeling te personaliseren, op maat toe te passen.

(top)
TOPOGRAFEN EN ABERROMETERS 

Met conventionele hoornvliestopografen kan men de oppervlakte van het hoornvlies bestuderen : het beeld van een schijf met concentrische ringen (de Placido schijf) wordt op het hoornvlies geprojecteerd. Op die manier maakt men een foto van het op het hoornvlies weerkaatste beeld. Dit laat toe om de afwijkingen van de kromming van het hoornvlies te bestuderen.

De nieuwe en veel nauwkeurigere ”elevatie” topografen (Bausch and Lomb Orbscan II) laten toe het hoornvlies te bestuderen tegenover een referentie bol, de zogenaamde “best-fit sphere” : het hoornvlies wordt afgetast door middel van een licht-spleet en 40 maal gefotografeerd.

Zo kan men het voorste en achterste profiel van het hoornvlies reconstrueren en 4 schema’s verkrijgen :

• Een elevatie-kaart van de voorste oppervlakte
• Een kaart van de achterste oppervlakte
• Een keratometrische kaart (kromming van het hoornvlies)
• En een pachymetrische kaart (dikte van het hoornvlies met een precisie van 6 tot 9 micron).

Het topografisch onderzoek geeft enkel informatie over het hoornvlies. Met een dergelijk onderzoek kan men regelmatig en onregelmatig (aangeboren of verworven) astigmatisme aan het licht brengen. Ook afwijkingen zoals keratoconus, een aandoening die een contra-indicatie vormt voor refractieve chirurgie, worden ermee opgespoord.

Topografen worden gebruikt tijdens de postoperatieve controleonderzoeken na refractieve chirurgie en laten toe om complicaties te detecteren zoals “centrale eilanden”, decentrerering en “posterieure ectasiën” (een zeldzame complicatie na lasik).

Innovatie in lasertechnieken vanuit de astronomie

Wavefront of golffront aberrometrie (Wavefront technology) wordt al heel lang door astronomen gebruikt om hun telescopen te perfectioneren. Het beeld op het netvlies is niet perfect omdat het door een niet-homogene en storende omgeving moet (traanfilm, hoornvlies, voorste oogkamer, lens, glasvocht). Het beeld dat op de detector van de telescoop terechtkomt wordt eveneens verstoord door de aardatmosfeer.

Het probleem is vergelijkbaar. De aberraties van het zicht komen overeen met de atmosferische turbulentie. Een lichtbron gepositioneerd in het oneindige zal aanleiding geven tot een vlak golffront omdat de diameter van de sfeer naar het oneindige streven (net zoals een steen die in het water valt nemen de diameters van de cirkels toe naarmate men zich verwijdert van de plaats waar de steen viel). Dit golffront wordt gestoord door de atmosfeer voordat het opgepikt wordt door de telescoop en door de componenten van het oog voordat het op het netvlies terechtkomt. Het golffront zal niet meer vlak zijn.

Om het golffront te corrigeren en het probleem op te lossen, ontwikkelden astromen “adaptative optics”.

In 1989 werden toestellen ontworpen die een deel van de invallende straal opnemen om de turbulenties te bestuderen en zo de vervorming van het golffront vast te leggen. Met een vervormbare spiegel wordt de tegenovergestelde vervorming van het golffront hierop toegepast zodat het uiteindelijke beeld geen afwijkingen meer vertoond, te wijten aan de atmosfeer. Deze techniek wordt vaak toegepast in de astrofysica om aarde- of ruimtetelescopen (Hubble) te optimaliseren.

Met de Wavefront-technologie kan men de aberraties van het zicht bestuderen. Deze toestellen bestaan uit een laser die een masker met een gelijkmatige matrix van gaten verlicht. De laserstraal gaat door dit netwerk en wordt op het netvlies geprojecteerd. Het bekomen beeld zal min of meer vervormd zijn in functie van de ernst van optische aberraties vertoond door het oog. Een camera zal het beeld van het netvlies bestuderen en de afwijkingen van de spots meten.

Een computer die gekoppeld wordt aan de sonde van de camera zal dan de optische aberraties berekenen. Als het optische systeem perfect is en geen vervormingen induceert, zijn de lichtstralen parallel en is de golffront vlak. Als de golffront vervormd is, zullen de resultaten verschijnen onder de vorm van een driedimensionale oppervlakte.

Deze vervormingen worden mathematisch omschreven en worden in twee categorieën ondergebracht :

• De • Aberraties van lagere orde - Dit zijn de sfero-cilindrische afwijkingen zoals bijziendheid, verziendheid of astigmatisme die gecorrigeerd kunnen worden door middel van de conventionele refractieve chirurgie.
• Aberraties van hogere orde (coma, tilt, defocus, enz.) – Dit zijn minder spectaculaire afwijkingen, maar kunnen toch aanzienlijk de kwaliteit van het zicht beïnvloeden.

(top)
REFRACTIEVE CHIRURGIE ANNO 2004

Bij de overgrote meerderheid van de behandelingen die tot doel hebben om bijziendheid, verziendheid en/of astigmatisme te corrigeren maakt men in 2004 gebruikt van een excimerlaser.

Met UV-stralen van 193 mm en een zeer hoge energie gaat men het hoornvliesweefsel uit elkaar doen spatten om het hoornvlies uiterst nauwkeurig bij te slijpen. Om infectie en littekens te beperken wordt de behandeling uitgevoerd op een diepte van 160 µ in het stroma (centrale deel) van het hoornvlies, een relatief inert weefsel.

Vooraf dient er dus een insnede te worden gemaakt die parallel loopt met de oppervlakte van het hoornvlies. Dit flapje wordt weggeklapt voor de laser-behandeling en na de behandeling teruggeplaatst. Deze techniek wordt LASIK genoemd naar de afkorting van Laser Assisted In Situ Keratomileusis.

(* Deze ingreep wordt onder plaatselijke verdoving uitgevoerd door middel van oogdruppels. Het duurt ongeveer een tiental minuten per oog en verloopt volledig pijnloos.)

Het zicht herstelt heel snel en de resultaten zijn heel voorspelbaar. Als de ingreep door een ervaren chirurg wordt uitgevoerd is het risico op complicaties zeer klein, waardoor beide ogen in één sessie worden behandeld. In de Verenigde Staten worden jaarlijks één miljoen ogen met Lasik behandeld.

Met de wavefront techniek is men tot de vaststelling gekomen dat alle refractieve chirurgie ingrepen ter hoogte van het hoornvlies tot optische aberraties leiden die zich uiten onder de vorm van lichtkringen, verblinding, spookbeelden en/of contrastverlies.

Deze afwijkingen komen voornamelijk voor wanneer de aangebrachte correctie belangrijk is, bij patiënten met een grote pupil. ’s Nachts zijn deze afwijkingen meer uitgesproken.

Deze toenemende aberraties zijn te wijten aan een verandering van de asfericiteit van het hoornvlies. Bij een normaal hoornvlies is de kromming van het centrale deel iets meer uitgesproken: de vorm is zogenaamd prolaat. Dankzij deze prolate vorm worden de lichtstralen perfect op de macula geconcentreerd.

Het tegenovergestelde is een hoornvlies waarbij het centrale deel van het hoornvlies minder krom is, wat men een oblaat hoornvlies noemt.

Een prolaat hoornvlies wordt dus na een behandeling voor bijziendheid oblaat aangezien het midden afgevlakt.

(top)
DE LAATSTE NIEUWE LASERS

De nieuwste excimerlasers zijn uitgerust met een straal van 1 mm diameter, die het hoornvlies scant. Ze maken het mogelijk kleine onregelmatigheden van het hoornvlies te corrigeren.

De laserbehandeling gebeurt met een frequentie van 200Hz. Deze lasers zijn uitgerust met een zogenaamde eye-tracker, een systeem dat beelden herkent en dat de kleinste bewegingen van het oog volgt tijdens de behandeling, waarbij de optieken 300 keer per seconde worden aangepast.

Door een optisch systeem dat bestaat uit een vervormbare spiegel, die op zijn beurt uit duizend heel kleine spiegels bestaat ( adaptive optics), kan de laserstraal het hoornvlies aftasten in functie van de gegevens bekomen dankzij de topograaf of de aberrometer.

De laser die wij gebruiken (WaveLight Allegretto) beantwoordt aan al deze criteria. Bovendien beschikt deze laser over een behandelingsprofiel (ablatie profiel) die de prolate vorm van het hoornvlies respecteert en bijgevolg de optische aberraties beperkt, zelfs in het kader van een conventionele behandeling.

 Ontdek op de Wavelight website en op Eurotimes waarom uw ogen een behandeling met de Allegretto Wave excimer laser verdienen.

(top)
GEPERSONALISEERDE BEHANDELINGEN (customized ablations)

Een gepersonaliseerde optische behandeling maakt het mogelijk om het hoornvlies te corrigeren in functie van de aberraties van het hoornvlies zelf of van het oog in zijn geheel. Er bestaan twee verschillende technieken :

• De behandelingen geleid door een topografische analyse (topography guided ablations). Deze techniek laat toe om patiënten te behandelen die een regelmatig of onregelmatig astigmatisme (aangeboren of verworven) vertonen of patiënten die complicaties vertonen na voorafgaande chirurgie (centrale eilanden, decentrages en/of te kleine optische zones). De metingen van de topograaf worden doorgestuurd naar de laser waarvan de straal het hoornvlies zal bijslijpen enkel in de door de chirurg aangeduide zones.
• De behandelingen geleid door de techniek van golffront analyse (wavefront analysis guided ablations). De techniek bestaat er in om de aberraties van het oog te bestuderen door een golffront analyse. Nadien worden de correcties die aan het oog dienen te worden aangebracht doorgestuurd naar de laser om aberraties van lagere en van hogere orde uit te schakelen.

De gepersonaliseerde behandeling maakt het mogelijk om het zicht in zijn geheel te verbeteren, dus niet enkel de gezichtscherpte maar ook het contrastzicht en het nachtzicht. Chirurgen moeten echter progressief opgeleid worden om de verschillende gegevens te kunnen interpreteren, ook de hoge kostprijs van de apparatuur kan een rem vormen tot de ontwikkeling van deze technieken .

(top)
INDICATIES EN RESULTATEN

De beste resultaten met gepersonaliseerde LASIK-behandeling (Customized ablations) worden behaald bij een bijziendheid tot -7 en bij patiënten onder de 40 jaar. De sferische aberraties worden beperkt tegenover de toename van deze aberraties zoals dit het geval is met een conventionele LASIK behandeling.

In een groep bijzienden met een dioptrie tussen -1 en –9, eventueel gecombineerd met een astigmatisme tot 5 dioptrie, behandeld met WaveLight customised wavefront guided ablation (J. Machat, Toronto, Canada, 2001) werd de gecorrigeerde gezichtscherpte met een lijn of meer verbeterd in 64 % van de ogen. 4 % hebben 3 lijnen bijgewonnen. 0 % heeft een lijn verloren en 100 % heeft een niet gecorrigeerde gezichtscherpte van 10/10 of beter behaald (eventueel na een herbehandeling).

LLASIK-behandelingen bieden bovendien nieuwe mogelijkheden bij patiënten die eerder door middel van refractieve chirurgie werden behandeld en die ernstige klachten vertonen (lichtkringen, verblinding) ten gevolge van optische aberraties veroorzaakt door decentrages, te kleine optische zones, centrale eilanden en/of onregelmatig astigmatisme. In sommige gevallen kunnen ze voordeel halen uit een behandeling geleid door topografie of door wavefront analyse.

(top)
CONCLUSIE

Een geïndividualiseerde LASIK-behandeling houdt in dat het individuele oog van de patiënt grondig wordt onderzocht door middel van een topografische analyse van het hoornvlies en een analyse van de optische aberraties met behulp van de Wavefront-technologie. De op deze manier verzamelde en unieke gegevens over het oog van de patiënt zullen nadien de laserstraal leiden.

Een personaliseerde LASIK-behandeling biedt belangrijke voordelen :

• Meer kans om een gezichtscherpte van 10/10 of beter dan 10/10 te behalen;
• Kleiner risico op verlies aan best gecorrigeerde gezichtscherpte;
• Kleiner risico op verlies aan gezichtkwaliteit, nachtzicht of contrastgevoeligheid;
• Meer kans om een betere gecorrigeerde gezichtscherpte te bekomen in het geval van patiënten die functionele klachten vertonen na een oorspronkelijke behandeling.

Men mag er echter niet van uit gaan dat iedereen in de toekomst over een super zicht of over arendsogen zal kunnen beschikken want dit zou in sommige gevallen tot een grote desillusie kunnen leiden.