KERATOPLASTIE ANTERIEURE LAMELLAIRE PROFONDE

DEEP ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY (DALK)

INTRODUCTION

La cornée se compose de 3 couches :

•    A l’extérieur se trouve l’épithélium, qui nous protège des agressions extérieures, d’une épaisseur de 50 µm et qui repose sur la membrane de Bowman.
•    Le stroma cornéen est constitué de fibres de collagène et a une épaisseur de 550 µm. Il est situé entre la membrane de Bowman et la membrane de Descemet, entre l’épithélium et l’endothélium. Si le stroma cornéen n’est plus translucide, la lumière passera moins bien au travers et vous verrez moins bien.  
•    A l’intérieur se trouve l’endothélium, composé d’une seule couche de cellules qui repose sur la membrane de Descemet. L’endothélium a pour fonction de pomper le liquide du stroma et de l’évacuer vers la chambre antérieure. Ceci est l’espace situé entre la cornée et l’iris. Ceci peut être comparé à une pompe. Une fois abîmée, cette couche de cellules ne peut pas être réparée.  

INDICATIONS POUR LE DALK

Il y a différentes conditions qui doivent être remplies avant de décider si une greffe de cornée peut être envisagée. Les indications les plus courantes sont :

• Défauts de la première partie de la cornée (épithélium, membrane de Bowman, mais surtout stroma) avec une couche endothéliale normale : dystrophies cornéennes.
• Kératocône très fortement prononcé : déformation progressive de la cornée où la lumière n’est plus projetée de manière homogène sur la rétine.
• Cicatrices cornéennes : après un traumatisme, post-infection (ex: kératite herpétique, causée par des bactéries, après brûlures).

Durant les 50 dernières années, la kératoplastie pénétrante (PKP), ou le remplacement de l’épaisseur totale de la cornée provenant d’un donneur était le traitement standard pour les patients qui souffraient d’affections de la cornée. Bien que les résultats anatomiques soient excellents, les résultats visuels au niveau de la vitesse, qualité et prédictibilité sont moins performants. Un patient typique qui a subi une greffe de cornée peut continuer à mal voir pendant 2 ans. Il est très difficile de déterminer la courbure que la cornée va avoir au final, donc après les opérations, il est encore nécessaire de porter des lunettes ou des lentilles dans la plupart des cas. Les sutures sont enlevées après un long délai et une déchirure après un accident reste un grand risque. Les patients avec des affections bilatérales doivent attendre assez longtemps pour que l’œil qui a été traité en premier lieu soit guéri avant de pouvoir opérer le second.    

Ces dernières années, les spécialistes des greffes de cornées ont développé des techniques où seule la couche malade de la cornée est remplacée, au lieu de remplacer la cornée dans son entièreté : ce sont les techniques de kératoplastie lamellaire.

Quand la première partie de la cornée se trouve être la raison de la mauvaise vue, comme pour le kératocône ou les dystrophies cornéennes, uniquement l’épithélium et le stroma (la partie la plus importante de la cornée) sont remplacés.  On parle de Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (ou Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK).   La membrane de Descemet et l’endothélium du patient sont ici épargnés et forment le tapis pour accueillir le greffon. Grâce à cette technique, le processus de guérison est plus court et   et le résultat réfractif est plus prédictible : le patient a plus de chances d’avoir une meilleure vue par la suite et l’oeil est aussi plus fort.

Le DALK va être de plus en plus répandu à l’avenir et donc remplacer de plus en plus souvent la PKP.

AVANTAGES DU DALK

Les avantages du DALK sont :

• C’est une technique plus sûre : parce que la membrane de Descemet et l’endothélium sont conservés : induit moins d’astigmatisme car les deux couches forment un tapis pour le greffon, le risque de rejet est moindre et il y a plus de chances pour que le greffon reste clair. L’œil reste plus solide.
• Une récupération visuelle plus rapide avec de plus grandes chances de récupération visuelle jusqu’à 10/10.
• Une grande prédictibilité du résultat réfractif.
• L’oeil reste fermé : le risque d’infection à court- et long terme est moindre et les risques de complications qui menacent la vue à long terme, ce qui peut survenir dans le cadre d’une PKP (comme une hémorragie expulsive intra-opératoire ou une déchirure traumatique post-opératoire).  

La complexité de l’opération est un inconvénient.  

In een aantal gevallen bij perforatie van het Descemet membraan moet de geplande DALK ingreep geconverteerd worden tot een PKP.

DESCRIPTION DE LA PROCEDURE

Lors de l’examen pré-opéatoire, les mesures et examens nécessaires seront faits afin de pouvoir déterminer si le patient est un bon candidat pour le DALK. Il sera déterminé si il ou elle souffre d’autres affections oculaires comme la cataracte, dégénérescence maculaire etc.    si nécessaire, le patient subira d’abord une opération de la cataracte avant de prévoir un DALK.

Cette procédure se déroule en hôpital de jour. Le patient reçoit un calmant et un anesthésiant est injecté derrière l’œil (anesthésie rétro-bulbaire). Seule la piqûre peut être ennuyeuse. Le patient est éveillé mais ne sent rien.

Dès que l’anesthésie agit, l’oeil du patient est couvert par un champ stérile. Pendant la première partie de l’opération DALK, une toute petite incision au niveau de la limbe cornéale au travers de laquelle une bulle d’air sera injectée dans la chambre antérieure. Ensuite, tous les tissus qui se trouvent au-dessus de la membrane de Descemet sont éliminés par dissection. La dernière partie du stroma est détachée de la membane de Descemet au moyen d’une dissection visco-élastique, où un matériau visco-élastique est injecté dans les couches profondes entre la membrane de Descemet et le stroma. De cette manière, on évite la perforation de la membrane de Descemet. Après une trépanation (à l’aide d’une lame ronde), de la partie la plus en avant de la cornée (stroma), le stroma est enlevé à l’aide d’une lame ronde.   Le greffon (provenant de la banque de cornée) est alors placé dans l’ouverture créée et va se coller contre la membrane de Descemet, qui est restée sur place. Le greffon est fixé au tissu cornéen du patient à l’aide d’une suture continue en nylon.  

Après l’opéation, un onguent anti-inflammatoire est apposé, ainsi qu’un pansement. Ce pansement peut être ôté par le patient le jour qui suit l’opéation.  La procédure, dans son entièreté, dure à peu près 75 à 90 minutes. Il est demandé au patient de rester au calme jusqu’au lendemain, où le premier contrôle post-opératoire aura lieu.

SOINS POST-OPERATOIRES

• Les patients peuvent reprendre leurs activités normales au cours des deux semaines qui suivent l’opération, excepté la natation.
• Des gouttes anti-inflammatoires seront utilisées pendant 6 semaines.    
• Il est souvent nécessaire d’utiliser une goutte de cortisone par jour, et ceci à long terme.  
• Le patient doit revenir en contrôle le lendemain de l’opération, après 3 jours, après 10 jours, après 3 semaines, après 6 semaines, après 2 mois et après tous les 6 mois.  
• Si les sutures sont enlevées, ceci ne se fait jamais avant un après l’opération.