HISTORIQUE La chirurgie de la cataracte a fortement évolué au cours des vingt dernières années. L’utilisation de microscopes opératoires et de lentilles intra-oculaires et les progrès en micromécanique ont permis le développement de nouvelles techniques opératoires caractérisées par un traumatisme chirurgical minimal et une meilleure récupération visuelle.
Jusque dans les années 70, le cristallin atteint de cataracte était extrait complètement à l’aide d’une cryode, une sonde spécialement équipée pour geler les tissus avoisinants (extraction intracapsulaire de la cataracte), via une grande incision allant jusqu’à 13 mm sans implantation de cristallin artificiel. Plusieurs points de suture étaient nécessaires. Après l’opération, la vue du patient devait être corrigée soit au moyen de verres aphakes épais ou au moyen de lentilles de contact permanentes. Les verres étaient lourds à porter et non pratiques en raison de leur effet agrandissant et parce qu’ils limitent le champ de vision du patient. De plus, ils ne pouvaient être prescrits dans le cas où un seul oeil avait été opéré. Les lentilles de contact offraient plus de confort mais les essayer était difficile et elles entraînaient des risques d’inflammation ainsi que d’infection.
Depuis le début des années 70, des cristallins artificiels destinés à remplacer les cristallins naturels ont été introduits dans la chambre antérieure de l’œil entre l’iris et la cornée. Dans certains cas, ces implants ont provoqué des oedèmes de la cornée ou le glaucome chronique (pression excessive sur l’œil). Dans l’extraction extracapsulaire de la cataracte, seul le noyau du cristallin est extrait de façon manuelle à travers une incision dans la capsule du cristallin, la partie extérieure du cristallin, ce qui permet de former une enveloppe dans laquelle on peut introduire un implant. Le cristallin implanté est alors placé dans la chambre postérieure derrière l’iris où était positionné le cristallin naturel.
L’incision extérieure dans l’œil n’est plus que de 8 à 10 mm mais nécessite quand même des points de suture. Cette technique nécessite un microscope opératoire et donne lieu à peu de complications si elle est correctement exécutée. Elle est la technique de choix depuis le début des années 80.
Chez un tiers de patients, le cristallin peut devenir opaque des mois voire des années après l’intervention : ce phénomène est appelé cataracte secondaire. Le traitement consiste à faire une ouverture dans la capsule voilée (capsulotomie) au moyen d’un laser YAG, ce qui permet de rétablir la vue dès le lendemain du traitement.
PHAKO-EMULSIFICATION, CHIRURGIE SANS SUTURES ET IMPLANTS PLIABLES En 1962 Charles Kelman (US) a développé la phako-émulsification par ultrasons qui permet de fragmenter et d’extraire le noyau du cristallin via une incision de 3 mm. Il a fallu 30 ans et plusieurs améliorations techniques avant que son invention soit appliquée mondialement. Même si des implants avec une zone optique plus petite étaient utilisés, l’incision devait être élargie jusqu’à 5 mm et un à deux points de suture étaient nécessaires pour fermer la plaie. L’apparition des implants pliables qui peuvent être introduits via une petite incision de 3 mm a permis d’entrer dans “l’ère de la chirurgie de la cataracte sans sutures”.
Les petites incisions sans points de sutures présentent l’avantage de ne pas entraîner de déformation de la cornée et de prévenir par conséquent l’astigmatisme. La récupération de la vue se fait plus rapidement et le résultat réfractif demeure stable.  |  | | incision de 2.5 mm à l’aide d’un couteau à diamant | capsulorhexis: ouverture de la capsule antérieure |  |  | | phako-émulsification: fragmentation du cristallin à l’aide d’ultrasons | irrigation et aspiration des débris |  |  | | insertion de l’implant pliable | implant dans le sac capsulaire, incision sans sutures) |
ANESTHESIE TOPIQUE OU ANESTHESIE PAR GOUTTES La prochaine révolution eut lieu au début des années 90. Jusque là toutes les opérations de la cataracte étaient exécutées sous anesthésie locale ou – moins fréquemment – sous anesthésie générale. L’anesthésie locale était administrée sous forme d’une injection “rétrobulbaire”, c’est-à-dire une injection douloureuse et désagréable derrière l’œil non dénuée de risques puisque ce type d’injection pouvait provoquer un hématome orbital (épanchement sanguin derrière l’œil), une perforation du globe oculaire, une lésion du nerf optique ou une ptose postopératoire (abaissement de la paupière).
Les gouttes anesthésiantes évitent toute douleur, même si le patient est toujours en mesure de bouger l’œil ou de voir. Un chirurgien expérimenté peut exécuter une opération de la cataracte en utilisant cette forme d’anesthésie, pour autant qu’il donne l’instruction au patient de fixer le point lumineux du microscope et qu’il guide son patient pendant l’intervention.
Toutefois, les gouttes ne peuvent être utilisées dans certaines circonstances et il faut alors recourir à une injection. C’est le cas pour les cataractes très denses ou dures, pour les yeux ayant de très petites pupilles ou lorsque l’on combine l’opération de la cataracte avec d’autres interventions telles qu’une opération pour glaucome ou une greffe de la cornée.
CHIRURGIE REFRACTIVE DE LA CATARACTE
D’une technique principalement axée sur l’extraction sans risque du cristallin, la chirurgie de la cataracte s’est développée en une procédure affinée dans le but d’obtenir le meilleur résultat postopératoire possible, c’est-à-dire permettant au patient de se passer de ses lunettes non seulement pour la vue au loin mais également - dans un avenir proche - pour la lecture.
Aujourd’hui l’accent est mis tant sur la correction des myopies et hypermétropies préexistantes que sur le traitement de l’astigmatisme. Les calculs effectués pour mesurer la puissance de l’implant se sont perfectionnés et raffinés et de nouvelles mesures pour corriger les surprises réfractives postopératoires causées par des calculs erronés de la puissance de l’implant existent.
En ce qui concerne les perspectives d’avenir de la chirurgie réfractive de la cataracte, l’un des plus passionnants défis à relever sera probablement le traitement de la presbytie à l’occasion de l’extraction du cristallin en utilisant des cristallins multifocaux ou accommodatifs. LES CALCULS DE LA PUISSANCE DE L'IMPLANT La clé pour obtenir de bons résultats réfractifs après l’opération de la cataracte est la biométrie, c’est-à-dire la mesure précise de la longueur de l’œil et des courbures de la cornée. Ces mesures sont incorporées dans des formules modernes de calcul de la puissance de la lentille afin d’obtenir des résultats précis et consistants. L’échographie classique (biométrie à aplanation) utilisant une sonde directement en contact avec la cornée, donne toujours de bons résultats mais peut provoquer des surprises réfractives postopératoires si la sonde aplatit trop la cornée. De nouvelles méthodes, telles la biométrie à immersion ou le “non-contact partial cohérence optical interferometry” (Zeiss IOLMaster) permettent des mesures extrêmement précises, sont plus commodes pour le patient et permettent au technicien de gagner du temps.
ASTIGMATISME Les incisions plus petites et neutres du point de vue de l’astigmatisme que nous pratiquons actuellement permettent de traiter de manière plus précise l’astigmatisme pré-existant pendant l’opération de la cataracte. Des incisions relaxantes au niveau de la courbure de la cornée la plus cambrée (arcuate keratotomy or limbal relaxing incisions) peuvent s’avérer utiles pour réduire l’astigmatisme pré-existant jusqu’à 5 dioptries.
Un autre moyen de corriger l’astigmatisme préexistant pendant l’opération de la cataracte consiste à utiliser de nouveaux implants intraoculaires toriques dans lesquels on a incorporé la correction de l’astigmatisme. Ce cristallin doit être placé dans l’axe de l’astigmatisme.
Pour les patients présentant un astigmatisme encore plus sévère, on peut pratiquer des incisions relaxantes limbiques plusieurs semaines avant l’opération de la cataracte et ensuite insérer un implant torique pour traiter l’astigmatisme résiduel. De plus, la méthode LASIK (laser in-situ keratomileusis) peut être utilisée pour pré-traiter l’astigmatisme cornéen et peut être combinée avec des incisions relaxantes limbiques, les implants intraoculaires toriques ou en combinaison avec tous les trois. PRESBYTIE Le prochain grand pas en avant dans la chirurgie réfractive de la cataracte sera le traitement de la presbytie à l’occasion de l’extraction du cristallin. La chirurgie de la cataracte moderne ayant déjà permis d’obtenir une bonne vision à distance chez la plupart des patients, le prochain défi consistera à permettre aux patients de pouvoir lire sans lunettes, et donc de simuler le phénomène d’accommodation (c’est-à-dire la faculté du cristallin normal de s’adapter pour la vue à distance et la vue de près). Cela permettrait d’améliorer considérablement la qualité de vie de la plupart des patients.
La chirurgie de la cataracte neutre du point de vue de l’astigmatisme permet l’utilisation de la technologie multifocale dans le traitement de la cataracte et dans la chirurgie de l’échange du cristallin clair.
L’unique cristallin intraoculaire multifocal disponible pour une utilisation générale à travers le monde est l’implant “AMO Array” (Allergan Surgical). Il s’agit d’un implant intraoculaire progressif présentant cinq zones concentriques sur la face antérieure. Chaque zone répète la séquence réfractive complète correspondant à la vue à distance, la vue intermédiaire et la vue de près, permettant une vue à large spectre. La plupart des patients arrivent à se passer de leurs lunettes après une chirurgie de ce type. Certains patients se plaignent toutefois de la présence de halos autour des points lumineux pendant la nuit. Si cette intervention est pratiquée chez des patients ne présentant pas de cataracte, on parle de “Presbyopic Lens Exchange” (PRELEX).
Le Dr. Vryghem participe également aux recherches cliniques avec la lentille “C&C Vision CrystaLens” (Modèle AT-45), un cristallin artificiel monofocal possédant la faculté d’accommoder. Cet implant intraoculaire multi-pièces en silicone possède une charnière contiguë à l’optique pour permettre à cette dernière d’avancer légèrement lorsque l’on se focalise sur une distance rapprochée. Cette pseudo-accommodation permet aux patients d’avoir une bonne vue au loin et de près avec moins de risques de halos qu’avec le “AMO Array”. Les résultats préliminaires sont encourageants. Certains patients se plaignent toutefois de fatigue. EN GUISE DE CONCLUSION Les progrès récents en matière de techniques opératoires, la biométrie et le calcul de la force de l’implant intraoculaire ont permis de nous rapprocher davantage de l’idéal qui consiste à obtenir l’emmétropie pour tous les patients atteints de cataracte.
Ces raffinements des résultats réfractifs postopératoires ont optimalisé l’utilisation des lentilles multifocales et permettent d’offrir cette technologie à nos patients en tant que moyen de traitement de la presbytie et ainsi de réduire leur dépendance par rapport aux lunettes.
La chirurgie intraoculaire du cristallin devient une forme courante de chirurgie réfractive non seulement chez les patients atteints de cataracte mais également chez les personnes âgées qui souhaitent se passer de leurs lunettes. | 