CHIRURGIE REFRACTIVE DU CRISTALLIN

D’une technique principalement axée sur l’extraction sans risque du cristallin, la chirurgie de la cataracte s’est développée en une procédure affinée dans le but d’obtenir le meilleur résultat postopératoire possible, c’est-à-dire permettant au patient de se passer de ses lunettes non seulement pour la vue au loin mais également - dans un avenir proche - pour la lecture.
Aujourd’hui l’accent est mis tant sur la correction des myopies et hypermétropies préexistantes que sur le traitement de l’astigmatisme. Les calculs effectués pour mesurer la puissance de l’implant se sont perfectionnés et raffinés et de nouvelles mesures pour corriger les surprises réfractives postopératoires causées par des calculs erronés de la puissance de l’implant existent.
En ce qui concerne les perspectives d’avenir de la chirurgie réfractive de la cataracte, l’un des plus passionnants défis à relever sera probablement le traitement de la presbytie à l’occasion de l’extraction du cristallin en utilisant des cristallins multifocaux ou accommodatifs.

Eos: Nieuwe ogen voor vijfenveertigplussers

Les calculs de la puissance de la lentille d’implant

La clé pour obtenir de bons résultats réfractifs après l’opération de la cataracte est la biométrie, c’est-à-dire la mesure précise de la longueur de l’œil et des courbures de la cornée. Ces mesures sont incorporées dans des formules modernes de calcul de la puissance de la lentille afin d’obtenir des résultats précis et consistants. L’échographie classique (biométrie à aplanation) utilisant une sonde directement en contact avec la cornée, donne toujours de bons résultats mais peut provoquer des surprises réfractives postopératoires si la sonde aplatit trop la cornée. De nouvelles méthodes, telles la biométrie à immersion ou le “non-contact partial cohérence optical interferometry” (Zeiss IOLMaster) permettent des mesures extrêmement précises, sont plus commodes pour le patient et permettent au technicien de gagner du temps.

Astigmatisme

Les incisions plus petites et neutres du point de vue de l’astigmatisme que nous pratiquons actuellement permettent de traiter de manière plus précise l’astigmatisme pré-existant pendant l’opération de la cataracte. Des incisions relaxantes au niveau de la courbure de la cornée la plus cambrée (acurate keratotomy or limbal relaxing incisions) peuvent s’avérer utiles pour réduire l’astigmatisme pré-existant jusqu’à 5 dioptries.
Un autre moyen de corriger l’astigmatisme préexistant pendant l’opération de la cataracte consiste à utiliser de nouveaux implants intraoculaires toriques dans lesquels on a incorporé la correction de l’astigmatisme. Ce cristallin doit être placé dans l’axe de l’astigmatisme.
Pour les patients présentant un astigmatisme encore plus sévère, on peut pratiquer des incisions relaxantes limbiques plusieurs semaines avant l’opération de la cataracte et ensuite insérer un implant torique pour traiter l’astigmatisme résiduel. De plus, la méthode LASIK (laser in-situ keratomileusis) peut être utilisée pour pré-traiter l’astigmatisme cornéen et peut être combinée avec des incisions relaxantes limbiques, les implants intraoculaires toriques ou en combinaison avec tous les trois.

Presbytie

Le prochain grand pas en avant dans la chirurgie réfractive de la cataracte sera le traitement de la presbytie à l’occasion de l’extraction du cristallin. La chirurgie de la cataracte moderne ayant déjà permis d’obtenir une bonne vision à distance chez la plupart des patients, le prochain défi consistera à permettre aux patients de pouvoir lire sans lunettes, et donc de simuler le phénomène d’accommodation (c’est-à-dire la faculté du cristallin normal de s’adapter pour la vue à distance et la vue de près). Cela permettrait d’améliorer considérablement la qualité de vie de la plupart des patients.
La chirurgie de la cataracte neutre du point de vue de l’astigmatisme permet l’utilisation de la technologie multifocale dans le traitement de la cataracte et dans la chirurgie de l’échange du cristallin clair.
L’unique cristallin intraoculaire multifocal disponible pour une utilisation générale à travers le monde est l’implant “AMO Array” (Allergan Surgical). Il s’agit d’un implant intraoculaire progressif présentant cinq zones concentriques sur la face antérieure. Chaque zone répète la séquence réfractive complète correspondant à la vue à distance, la vue intermédiaire et la vue de près, permettant une vue à large spectre. La plupart des patients arrivent à se passer de leurs lunettes après une chirurgie de ce type. Certains patients se plaignent toutefois de la présence de halos autour des points lumineux pendant la nuit. Si cette intervention est pratiquée chez des patients ne présentant pas de cataracte, on parle de “Presbyopic Lens Exchange”
Le Dr. Vryghem participe également aux recherches cliniques avec la lentille “C&C Vision CrystaLens” (Modèle AT-45), un cristallin artificiel monofocal possédant la faculté d’accommoder. Cet implant intraoculaire multi-pièces en silicone possède une charnière contigüe à l’optique pour permettre à cette dernière d’avancer légèrement lorsque l’on se focalise sur une distance rapprochée. Cette pseudo-accommodation permet aux patients d’avoir une bonne vue au loin et de près avec moins de risques de halos qu’avec le “AMO Array”. Les résultats préliminaires sont encourageants. Certains patients se plaignent toutefois de fatigue.

AMO Array	CrystaLens AT-45

EN GUISE DE CONCLUSION

Les progrès récents en matière de techniques opératoires, la biométrie et le calcul de la force de l’implant intraoculaire ont permis de nous rapprocher davantage de l’idéal qui consiste à obtenir l’emmétropie pour tous les patients atteints de cataracte.

Ces raffinements des résultats réfractifs postopératoires ont optimalisé l’utilisation des lentilles multifocales et permettent d’offrir cette technologie à nos patients en tant que moyen de traitement de la presbytie et ainsi de réduire leur dépendance par rapport aux lunettes.
La chirurgie intraoculaire du cristallin devient une forme courante de chirurgie réfractive non seulement chez les patients atteints de cataracte mais également chez les personnes âgées qui souhaitent se passer de leurs lunettes.